Новокаинамид

Антиаритмическое средство класса I A новокаинамид — «ветеран» неустанной борьбы клиницистов с нарушениями ритма сердца, один из старейших препаратов данной группы, используемый в кардиологической практике с начала 50-ых годов прошлого века. Широкое распространение и «живучесть» новокаинамида, более полувека продержавшегося в протоколах лечения острых и хронических тахиаритмий, связана с наличием у препарата двух лекарственных форм: таблетированной и инъекционной.

Новокаинамид подавляет входящий быстрый ток ионов натрия, замедляет скорость деполяризации мембран кардиомиоцитов в фазу 0, угнетает сердечную проводимость, тормозит реполяризацию, снижает возбудимость предсердий и желудочков, удлиняет в пораженном миокарде эффективный рефрактерный период потенциала действия. При этом замедление проводимости под действием препарата происходит без привязки к величине потенциала покоя (в первую очередь, это касается предсердий и желудочков, а не предсердно-желудочкового узла). В отличие от хинидина и дизопирамида новокаинамид наделен значительно меньшим м-холиноблокирующим эффектом, в связи с чем парадоксального улучшения предсердно-желудочковой проводимости, как правило, не наблюдается. Новокаинамид воздействует на фазу 4 деполяризации, уменьшает автоматизм интактного и ишемического миокарда, в ряде случаев подавляет функцию синоатриального узла и эктопических пейсмейкеров. Активный метаболит новокаинамида — N-ацетилпрокаинамид — проявляет активность антиаритмических препаратов III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия.

Как уже говорилось в начале данной статьи, новокаинамид выпускается в двух лекарственных формах: таблетки и раствор для внутривенного и внутримышечного введения. Конкретная доза препарата подбирается индивидуально. По общим рекомендациям начальная доза таблетированного новокаинамида может варьироваться от 250 мг до 1 г, а по окончании периода насыщения (учитывая переносимость препарата пациентом) — от 250 до 500 мг. Кратность приема — каждые 3-6 часов. При внутривенном введении новокаинамида суточная доза рассчитывается, исходя из массы тела пациента, и составляет 50 мг на 1 кг. Кратность приема — те же 3-6 раз в сутки (доза делится на равные части). Внутримышечно препарат вводят по 5-10 мл, всего — до 20-30 мл в сутки. Максимально допустимая суточная доза новокаинамида при пероральном приеме составляет 4 г, при инъекционном введении — 3 г. Следует принять во внимание, что препарат может проявлять проаритмический (аритмогенный) эффект, частота возникновения которого составляет от 1 на 10 до 1 на 20 клинических случаев. В связи с потенциальным подавлением сократительной способности сердца и снижением артериального давления необходимо особо тщательно подходить к назначению препарата постинфарктным пациентам, а при ярко выраженном атеросклерозе от него и вовсе следует отказаться.

Антиаритмический препарат класса I A. Тормозит входящий быстрый ток Na⁺, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проводимость, замедляет реполяризацию. Снижает возбудимость миокарда предсердий и желудочков. Увеличивает длительность эффективного рефрактерного периода потенциала действия (в пораженном миокарде - в большей степени).

Замедление проводимости, которое наблюдается независимо от величины потенциала покоя, больше выражено в предсердиях и желудочках, меньше в AV-узле.

Непрямой м-холиноблокирующий эффект, по сравнению с хинидином и дизопирамидом, выражен меньше, поэтому парадоксального улучшения AV-проводимости обычно не отмечается.

Влияет на фазу 4 деполяризации, снижает автоматизм интактного и пораженного миокарда, угнетает функцию синусного узла и эктопических водителей ритма у некоторых больных.

Активный метаболит - N-ацетилпрокаинамид (N-АПА) обладает выраженной активностью антиаритмических лекарственных средств III класса, удлиняет продолжительность потенциала действия.

Обладает слабым отрицательным инотропным эффектом (без существенного влияния на МОК). Имеет ваголитические и вазодилатирующие свойства, что обусловливает тахикардию и снижение АД, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Электрофизиологические эффекты проявляются в расширении комплекса QRS и удлинении интервалов PQ и QT. Время достижения максимального эффекта при в/в ведении - немедленно, при в/м - 15-60 мин.

Фармакокинетика

Проникает через гематоэнцефалический барьер, секретируется с грудным молоком. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - N-ацетил-прокаинамида, имеет эффект первого прохождения. Около 25% введенного прокаинамида превращается в указанный метаболит, однако при быстром ацетилировании или хронической почечной недостаточности (ХПН) превращению подвергается 40% дозы. При ХПН или хронической сердечной недостаточности метаболит быстро накапливается в крови до токсических концентраций, при этом концентрация прокаинамида остается в допустимых пределах.

T_1/2 – 2.5-4.5 ч; при ХПН - 11-20 ч; N-ацетилпрокаинамида - около 6 ч. Около 25% введенного выводится почками (50-60% в неизмененном виде), с желчью.

Раствор для в/в и в/м введения прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый.

Вспомогательные вещества: натрия дисульфит, вода д/и.

5 мл - ампулы (5) - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (10) - коробки картонные.

В/в - 100-500 мг со скоростью 25-50 мг/мин (под контролем АД и ЭКГ) до купирования пароксизма (максимальная доза - 1 г) или в/в капельно - 500-600 мг за 25-30 мин. Поддерживающая доза при в/в капельном введении - 2-6 мг/мин, при необходимости через 3-4 ч после прекращения инфузии начать прием препарата внутрь.

При сердечной недостаточности II степени дозу уменьшают на 1/3 и более.

В/м вводят по 5-10 мл (до 20-30 мл/сут).

При в/в введении препарат разводят в 5% растворе глюкозы или растворе натрия хлорида 0.9%. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. При этом необходим постоянный контроль ЧСС, АД и ЭКГ.

Высшая доза для взрослых при в/м и в/в (капельно) введении: разовая - 1 г (10 мл препарата), суточная - 3 г (30 мл препарата).

При переходе на прием препарата внутрь, первая доза назначается через 3-4 ч после прекращения в/в инфузии.

Передозировка

Симптомы: препарат имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при, одновременном применении других антиаритмических средств): брадикардия, синоатриальная и AV-блокады, асистолия, удлинение интервала QT, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания.

Лечение: симптоматическое. Для лечения желудочковой тахикардии не использовать антиаритмические средства I A или 1 С классов. Натрия гидрокарбонат способен устранить расширение комплекса QRS или артериальную гипотензию.

Усиливает эффект антиаритмических, гипотензивных, холиноблокирующих и цитостатических лекарственных средств, миорелаксантов, побочные эффекты бретилия тозилата.

При одновременном применении с антигистаминными лекарственными средствами могут усиливаться атропиноподобные эффекты; с пимозодом - удлинение интервала QT.

Снижает активность антимиастенических лекарственных средств.

Циметидин, ранитидин снижают почечный клиренс прокаинамида и удлиняют T_1/2.

При комбинированной терапии с антиаритмическими лекарственными средствами III класса риск развития аритмогенного эффекта возрастает.

Лекарственные средства, угнетающее костномозговое кроветворение, увеличивает риск миелосупрессии.

Со стороны ЦНС: общая слабость, галлюцинации, депрессия, миастения, головокружение, головная боль, бессонница, судороги, психотические реакции с продуктивной симптоматикой, атаксия.

Со стороны пищеварительной системы: горечь во рту, диарея, тошнота, рвота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, желудочковая пароксизмальная тахикардия. При быстром в/в введении возможно развитие коллапса, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, асистолии.

Аллергические реакции: кожная сыпь.

• желудочковые нарушения ритма;
• желудочковая тахикардия;
• желудочковая экстрасистолия;
• предсердная тахикардия;
• мерцание и/или трепетание предсердий.

• желудочковая аритмия, вызванная интоксикацией сердечными гликозидами;
• синоатриальная и AV-блокада II и III степени (при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора);
• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• артериальная гипотензия;
• кардиогенный шок;
• системная красная волчанка (в т.ч. в анамнезе);
• желудочковые тахикардии типа "пируэт";
• удлиненный интервал QT;
• лейкопения;
• трепетание или мерцание желудочков;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к препарату.

С осторожностью

В связи с возможным снижением сократимости миокарда и снижением АД следует с большой осторожностью назначать препарат при инфаркте миокарда. Возможно аритмогенное действие.

Блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада I степени, миастения, бронхиальная астма, печеночная и/или почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия при окклюзии коронарной артерии, хирургические вмешательства (в т.ч. хирургическая стоматология), выраженный атеросклероз, пожилой возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применять только в том случае, когда польза для матери превосходит потенциальный риск для плода/ребенка.

При назначении во время беременности существует потенциальный риск развития артериальной гипотензии у матери, что может привести к маточно-плацентарной недостаточности.

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью: печеночная недостаточность.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью: почечная недостаточность.

Применение у детей

Особые указания

Перед в/в применением необходимо разводить, вводить со скоростью не более 50 мг/мин; следует применять лишь в условиях стационара.

При проведении терапии необходимо проводить постоянный контроль АД, ЭКГ, формулы периферической крови (в конце терапии).

У пациентов пожилого возраста более вероятно развитие артериальной гипотензии.