Атровент Н

Атровент Н (активный ингредиент – ипратропия бромид) – блокатор мускариновых ацетилхолиновых рецепторов для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Выпускается в ингаляционной форме. Увеличивает просвет бронхов. Оказывает м-холиноблокирующее действие на гладкомышечные структуры трахеобронхиального дерева, предупреждает рефлекторную бронхообструкцию под воздействием раздражающих факторов (дым от курения табака, холодный воздух), различных бронхосуживающих средств. Устраняет спазм бронхов, обусловленный воздействием вагуса. При распылении в респираторном тракте практически не подвергается резорбции. Бронходилатация под действием препарата является результатом не системного, а локального действия не респираторный тракт. Атровент Н не оказывает негативного влияния на секреторную активность слизистой оболочки, выстилающей респираторный тракт, работу мукоцилиарной системы и газообмен. В рандомизированных клинических испытаниях у пациентов с бронхоспазмом значительное улучшение легочной функции фиксировалось через 15 минут после применения лекарственного средства, достигало пика спустя 1-2 часа и поддерживалось на клинически значимом уровне до 4-6 часов. После ингаляционного введения легких достигает около 10-30% дозы лекарственного средства. Основная часть препарата проглатывается и попадает в пищеварительный тракт. Тем не менее, системное воздействие Атровента Н незначительно. Доза лекарственного средства подбирается в индивидуальном порядке. В период проведения фармакотерапии за пациентом должно быть организовано наблюдение. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента, несмотря на проводимое лечение, необходимо пересмотреть схему терапии. При быстро развивающейся одышке следует безотлагательно обратиться к врачу. Разовая доза препарата – 2 впрыскивания. Кратность применения – 4 раза в день. Ввиду отсутствия достаточного объема клинических данных об эффективности и безопасности препарата у детей, применение Атровента Н у ребенка допускается только с 6-летнего возраста и исключительно под строгим медицинским наблюдением.

Успешность фармакотерапии определяется правильным применением лекарственного средства. Перед первым его применением следует перевернуть ингалятор вверх дном и произвести 2 холостых впрыскивания. Правила применения Атровента Н приведены в листке-вкладыше. Определение количества оставшегося лекарственного средства затруднено ввиду непрозрачности баллона. Последний рассчитан на 200 впрыскиваний. Количество оставшегося в баллоне лекарственного средства можно проверить, встряхнув ингалятор. Мундштук ингалятора должен подвергаться очистке не реже 1 раза в неделю. Наиболее часто встречающиеся (в 1-10% случаев) нежелательные побочные реакции при применении Атровента Н: цефалгия, раздражение слизистой на участке между ротовой полостью и пищеводом, кашель, гипосаливация, частые дефекации водянистым стулом (или же, напротив, затрудненная дефекация), тягостное ощущение в подложечной области, груди, полости рта и глотке, предшествующее рвоте, вертиго. Атровент Н не применяют при индивидуальной непереносимости к любому активному или вспомогательному компоненту препарата, в период от первого дня заключительной менструации до 13-й недели беременности. Применение лекарственного средства с 13 недели беременности непосредственно до момента появления на свет ребенка возможно только по строгим показаниям. При применении препарата возможны реакции гиперчувствительности, которые проявляются кожными высыпаниями, уртикарией, отеком Квинке, спазмом бронхов, анафилаксией. Закрытоугольная глаукома является фактором, ограничивающим применение Атровента Н: пациенты с этим заболеванием во время медикаментозного курса должны находиться под медицинским контролем. Продолжительное применение Атровента Н с другими антихолинэргическими лекарственными средствами не рекомендуется в связи с отсутствием информации о безопасности подобных комбинаций в долгосрочной перспективе.

Бронходилатирующий препарат, блокатор м-холинорецепторов. Блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Антихолинергические средства предотвращают увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция, что происходит вследствие взаимодействия ацетилхолина с м-холинорецепторами, расположенными в гладких мышцах бронхов.

Высвобождение ионов кальция происходит с помощью вторичных посредников (медиаторов), в число которых входит инозитола трифосфат (ИТФ) и диацилглицерол (ДАГ). Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоконстрикторов, а также устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва.

При ингаляционном применении практически не оказывает резорбтивного действия. Бронходилатация, возникающая после ингаляции препарата Атровент^®Н, является, главным образом, следствием местного и специфичного воздействия препарата на легкие, а не результатом его системного влияния.

В контролируемых 85-90-дневных исследованиях, проводившихся у пациентов с бронхоспазмом, обусловленным ХОБЛ - хроническим бронхитом и эмфиземой легких, существенное улучшение функции легких наблюдалось в течение 15 мин, достигало максимума через 1-2 ч и сохранялось до 4-6 ч.

У пациентов с бронхиальной астмой значительное улучшение функции внешнего дыхания отмечается у 51% пациентов.

Фармакокинетика

Лечебный эффект препарата Атровент^® Н является следствием его местного действия в дыхательных путях. Развитие бронходилатации не коррелирует с фармакокинетическими показателями.

Всасывание

После ингаляции в легкие обычно попадает (в зависимости от лекарственной формы и метода ингаляции) 10-30% дозы препарата. Большая часть дозы проглатывается и поступает в ЖКТ. Часть дозы препарата, поступившая в легкие, быстро достигает системного кровотока (в течение нескольких минут).

Общая системная биодоступность ипратропия бромида при приеме внутрь и ингаляционно составляет 2% и 7-28% соответственно.

Распределение

Связывание с белками плазмы минимальное (менее 20%).

Кинетические параметры, описывающие распределение ипратропия бромида, рассчитывались на основании его концентраций в плазме после в/в введения. Наблюдается быстрое двухфазное снижение концентрации в плазме. Кажущийся V_d в равновесном состоянии составляет примерно 176 л (примерно 2.4 л/кг).

Ипратропия бромид, являющийся четвертичным амином, не проникает через ГЭБ.

Выведение

Суммарная почечная экскреция (в течение 24 ч) неизмененного вещества составляет примерно 46% от в/в введенной дозы, менее 1% от дозы при приеме внутрь, и примерно 3-13% от ингаляционной дозы препарата.

T_1/2 в терминальной фазе составляет примерно 1.6 ч. Общий клиренс ипратропия бромида составляет 2.3 л/мин, а почечный клиренс - 0.9 л/мин. После в/в введения примерно 60% дозы метаболизируется путем окисления, главным образом в печени.

Cуммарная почечная экскреция (в течение 6 дней) меченной изотопом дозы (включая неизмененное вещество и все метаболиты) составляла после в/в введения 72.1%, после приема внутрь — 9.3%, а после ингаляционного применения — 3.2%. Общая меченная изотопом доза, выделявшаяся через кишечник , составляла после в/в введения 6.3%, после приема внутрь — 88.5%, а после ингаляционного применения — 69.4%. Таким образом, экскреция меченной изотопом дозы после в/в введения осуществляется, в основном, почками. T_1/2 исходного соединения и метаболитов составляет 3.6 ч.

Аэрозоль для ингаляций дозированный в виде прозрачной, бесцветной жидкости, свободной от суспендированных частиц, помещенной под давлением в цельный баллончик из нержавеющей стали, снабженный дозирующим клапаном с пластмассовым стержнем.

Вспомогательные вещества: этанол абсолютный - 8.415 мг, вода очищенная - 0.281 мг, лимонная кислота - 0.002 мг, тетрафторэтан (HFA 134a, пропеллент) - 47.381 мг.

10 мл (200 доз) - баллончики из нержавеющей стали с дозирующим клапаном и мундштуком (1) - пачки картонные.

Режим дозирования устанавливают индивидуально. Во время лечения пациенты должны находиться под медицинским наблюдением. Не следует превышать рекомендуемую суточную дозу как во время неотложной, так и поддерживающей терапии.

Если лечение не приводит к существенному улучшению или состояние пациента ухудшается, необходима консультация врача для изменения плана терапии. В случае неожиданного или быстрого усиления одышки (затруднений дыхания) необходимо немедленно проконсультироваться с врачом.

Рекомендуются следующие дозы (если не предписан другой режим дозирования).

Взрослым и детям старше 6 лет назначают по 2 ингаляционные дозы (впрыска) 4 раза/сут.

У детей Атровент^® Н следует применять только по назначению врача и под наблюдением взрослых (вследствие недостаточной информации).

Потребность в увеличении дозы может свидетельствовать о необходимости применения дополнительных методов лечения. Общая суточная доза составляет не более 12 ингаляционных доз.

Для лечения обострения хронических обструктивных заболеваний легких можно применять Атровент^® раствор для ингаляций.

Правила использования препарата

Перед первым использованием ингалятора следует 2 раза нажать на дно баллона.

Перед каждым использованием необходимо соблюдать следующие правила:

1. Снять защитный колпачок.

2. Сделать глубокий выдох.

3. Удерживая баллон, плотно обхватить губами мундштук. Стрелка и дно баллона должны быть направлены вверх.

4. Производя максимально глубокий вдох, одновременно резко нажать на дно баллона до освобождения одной ингаляционной дозы. На несколько секунд задержать дыхание, затем вынуть мундштук изо рта и медленно выдохнуть. Повторить действия для получения второй ингаляционной дозы.

5. После использования ингалятора надеть защитный колпачок.

6. Если аэрозольный ингалятор не использовался более 3 дней, то перед применением следует нажать на клапан один раз.

Баллон рассчитан на 200 ингаляций. Затем баллон следует заменить. Несмотря на то, что в баллоне может оставаться некоторое содержимое, количество лекарственного вещества, высвобождающегося при ингаляции, уменьшается.

Баллон непрозрачен, поэтому количество препарата в баллоне можно определить следующим образом: сняв пластмассовый мундштук, баллон погружают в емкость, наполненную водой. Количество препарата определяют в зависимости от положения баллона в воде.

Рис 1.

Ингалятор следует очищать, по крайне мере, 1 раз в неделю. Важно содержать мундштук ингалятора в чистоте, чтобы не допускать попадания в него препарата, который может заблокировать высвобождение аэрозоля.

Во время очистки сначала следует снять защитный колпачок и удалить баллон из ингалятора. Пропустить через ингалятор струю теплой воды, убедиться в удалении препарата и/или видимой грязи.

После очистки встряхнуть ингалятор и дать ему высохнуть на воздухе, не используя нагревательные приборы. Как только мундштук высохнет, вставить баллон в ингалятор и надеть защитный колпачок.

Пластмассовый мундштук был разработан специально для использования дозированного аэрозоля Атровент^® Н и служит для точного дозирования препарата. Мундштук не следует использовать с другими дозированными аэрозолями. Нельзя также использовать дозированный аэрозоль Атровент^® Н с другими мундштуками.

Аэрозоль в баллоне находится под давлением.

Баллон нельзя вскрывать или хранить при температуре более 50°С.

Передозировка

Симптомы: специфических симптомов передозировки не выявлено. Учитывая широту терапевтического действия и местный способ применения препарата Атровент^® Н, появление каких-либо серьезных антихолинергических симптомов маловероятно. Возможны незначительные проявления системного антихолинергического действия (в т.ч. сухость во рту, нарушения зрения, повышение ЧСС).

Лечение: проведение симптоматической терапии.

При одновременном применении бета₂-адреномиметики и производные ксантина потенцируют бронходилатирующее действие препарата Атровент^® Н.

При одновременном применении препарата Атровент^® Н с противопаркинсоническими средствами, хинидином, трициклическими антидепрессантами усиливается антихолинергическое действие препарата.

При одновременном применении препарата Атровент^® Н с другими антихолинергическими препаратами отмечается аддитивное действие.

Многие из перечисленных нежелательных эффектов могут быть следствием антихолинергических свойств препарата Атровент^® Н. Атровент^® Н, как и любая ингаляционная терапия, может вызывать местное раздражение. Неблагоприятные реакции препарата определялись на основании данных, полученных в клинических исследованиях и в ходе фармакологического надзора за применением препарата после его регистрации.

Наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщалось в клинических исследованиях, были головная боль, раздражение глотки, кашель, сухость во рту, нарушения моторики ЖКТ (включая запор, диарею и рвоту), тошнота и головокружение.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая реакция.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение.

Со стороны органа зрения: затуманивание зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления, глаукома, боль в глазах, появление ореола вокруг предметов, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, нарушения аккомодации.

Со стороны сердца: ощущение сердцебиения, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, увеличение ЧСС.

Со стороны дыхательной системы: раздражение глотки, кашель, бронхоспазм, парадоксальный бронхоспазм, ларингоспазм, отек глотки, сухость глотки,

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, нарушения моторики ЖКТ, диарея, запор, рвота, стоматит, отек полости рта.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, зуд, ангионевротический отек, крапивница.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи.

• ХОБЛ (в т.ч. хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких);
• бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести (особенно с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы).

• I триместр беременности;
• повышенная чувствительность к атропину и его производным;
• повышенная чувствительность к ипратропия бромиду и другим компонентам препарата;
• пациенты, у которых ранее отмечалась аллергия на сою или арахис (у таких пациентов можно применять другие лекарственные формы препарата Атровент^® Н, не содержащие лецитина сои - растворы для ингаляции).

С осторожностью следует назначать препарат при закрытоугольной глаукоме, обструкции мочевыводящих путей (в т.ч. гиперплазии предстательной железы), в период лактации (грудного вскармливания), а также детям в возрасте до 6 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Безопасность применения препарата Атровент^® Н при беременности у человека не установлена.

Противопоказано применение препарата Атровент^® Н в I триместре беременности.

Назначение препарата во II и III триместрах беременности возможно только в том случае, если предполагаемая польза терапии для матери превышает возможный риск для плода.

В доклинических исследованиях не было выявлено эмбриотоксического и тератогенного действия препарата при ингаляционном и интраназальном назначении в дозах, значительно превышающих рекомендуемую терапевтическую дозу для человека.

Данные о выделении ипратропия бромида с грудным молоком отсутствуют. Хотя нерастворимые четвертичные катионы проникают в грудное молоко, маловероятно, что Атровент^® Н будет оказывать значимое действие при ингаляционном применении. Однако, т.к. многие препараты выделяются с грудным молоком, следует с осторожностью назначать препарат в период лактации (грудного вскармливания).

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Особые указания

У пациентов с муковисцидозом повышен риск развития нарушений моторики ЖКТ.

После применения препарата Атровент^® Н могут возникать реакции немедленной гиперчувствительности, на это указывают редкие случаи сыпи, крапивницы, ангионевротического отека, отека ротоглотки, бронхоспазма и анафилаксии.

С осторожностью следует применять Атровент^® Н у пациентов, предрасположенных к остроугольной глаукоме, или у пациентов с сопутствующей обструкцией мочевыводящих путей (например, гиперплазией предстательной железы или обструкцией шейки мочевого пузыря).

Следует избегать попадания аэрозоля в глаза. Поскольку дозированный аэрозоль применяется через мундштук и использование аэрозоля контролируется руками, риск его попадания в глаза невелик.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Влияния препарата на способность к управлению автотранспортом и использованию механизмов специально не изучались. Однако пациентам следует сообщить, что во время лечения препарата Атровент^® Н они могут испытывать такие нежелательные явления, как головокружение, нарушения аккомодации, мидриаз и затуманивание зрения. Поэтому следует рекомендовать соблюдение осторожности во время управления автотранспортом или использования механизмов. Если пациенты испытывают такие явления, следует воздерживаться от вождения автотранспорта, работы с механизмами и других потенциально опасных видов деятельности.