Фенобарбитал

Производное барбитуровой кислоты фенобарбитал — это самый настоящий «динозавр» среди используемых в настоящее время в медицине противоэпилептических средств: история его применения насчитывает уже более полновесного столетия. На протяжении долгого времени он считался средством первого выбора в терапии различных видов эпилепсии. В настоящее время является альтернативным средством резерва, к которому прибегают при отмеченной неэффективности современных препаратов. Механизм действия этого лекарственного средства довольно сложен, но достаточно интересен, чтобы в нем разобраться. Прежде всего, фенобарбитал активирует «свой» (барбитуровый, т.к. там есть еще бензодиазепиновый) участок на ГАМК-хлоридном ионофорном рецепторном комплексе, что влечет за собой выраженное повышение сродства ГАМК-рецепторов к ГАМК (гамма-аминомаслянная кислота — один из основных медиаторов торможения в ЦНС). При этом даже самые мизерные количества ГАМК могут активировать рецептор и открыть в нем «скрытый портал» — хлоридный канал, миграция через который прямиком в клетку ионов хлора влечет за собой гиперполяризацию мембраны нервной клетки эпилептического очага и снижает его возбудимость. Но это еще не все. Фенобарбитал блокирует АМРА-рецепторы, делая их невосприимчивыми к глютаминовой кислоте. Данные рецепторы, в свою очередь, связаны с натриевыми каналами мембраны нервной клетки. Таким образом, дезактивация указанных рецепторов приводит к тому, что натрий не может попасть в нейрон, у которого не будет химических ресурсов для генерации потенциала действия и, как следствие, нервного импульса.

Все вышеизложенные качества и способности фенобарбитала позволяют ему реализовывать целый ряд клинически значимых эффектов.

В первую очередь — противосудорожный: фенобарбитал является препаратом резерва для лечения эпилепсии. Усиление процессов торможения в ЦНС способствует развитию седативного эффекта. Со временем при длительном приеме препарата к нему развивается толерантность, но это не касается его противосудорожного действия. Снотворный эффект фенобарбитала достижим на фоне более высоких, чем противосудорожные, доз препарата. Однако это не тот сон, который нужен человеку для перезарядки энергетических «аккумуляторов»: «под фенобарбиталом» пациент просыпается разбитым, уставшим и практически не отдохнувшим. Фенобарбитал продляет и углубляет сон, но не влияет непосредственно на процесс засыпания. Препарату присущ и ряд так называемых нейрометаболических эффектов: он уменьшает потребность нервных клеток в кислороде (выступая в роли антигипоксанта), понижает внутричерепное давление, содействует перераспределению крови в ишемические зоны.

Однако в каждой бочке меда найдется своя ложка дегтя. Фенобарбитал здесь не является исключением. Так, седативный и снотворный эффект делают крайне нежелательным его прием у молодых, ведущих активный образ жизни пациентов. Длительное применение фенобарбитала чревато индукцией микросомальных ферментов печени (читай: «раскочегариванием» метаболизма), что обуславливает понижение эффективности принимаемых совместно с данным препаратом лекарственных средств. Ну и, конечно — формирование барбитуровой зависимости, что неразрывно связано с такими малоприятными обстоятельствами, как снижение интеллекта и когнитивных способностей. Поэтому прием фенобарбитала должен осуществляться под строжайшим врачебным контролем.

Противосудорожное, снотворное, седативное средство. Барбитурат длительного действия. Полагают, что эффекты фенобарбитала, как и других барбитуратов, обусловлены способностью усиливать и/или имитировать тормозящее действие GABA на синаптическую передачу. Седативно-снотворное действие связано с подавлением сенсорной зоны коры головного мозга, снижением двигательной активности, изменением функционального состояния мозга. Хотя механизм действия окончательно не установлен, фенобарбитал, как и другие барбитураты, по-видимому, проявляет особую активность на уровне таламуса, где подавляет восходящее проведение в ретикулярной формации, препятствуя тем самым передаче импульсов в кору головного мозга. Противосудорожное действие обусловлено подавлением моносинаптической и полисинаптической передачи в ЦНС.

Вызывает дозозависимое угнетение дыхания.

Фенобарбитал снижает концентрации билирубина в сыворотке крови, вероятно, за счет индукции глюкуронилтрансферазы - фермента, ответственного за связывание билирубина.

Как и другие барбитураты, способствует индукции микросомальных ферментов печени, тем самым усиливая или изменяя метаболизм других препаратов.

Фармакокинетика

10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1000) - пачки картонные.

Индивидуальный, в зависимости от показаний, возраста пациента, клинической ситуации.

При приеме внутрь для взрослых разовая доза составляет 10-200 мг, кратность приема - 1-3 раза/сут. Для детей - по 1-10 мг/кг 3 раза/сут.

В/в для взрослых разовая доза - 100-1400 мг, в/м - 10-200 мг. Для детей в/в - 1-20 мг/кг, в/м - 1-10 мг/кг. Частота введения устанавливается индивидуально. После в/в введения для достижения максимального эффекта может потребоваться до 30 мин.

Максимальные дозы: при приеме внутрь для взрослых разовая доза - 200 мг, суточная - 500 мг.

При одновременном применении с лекарственными средствами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, с этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление угнетающего влияния на ЦНС.

При одновременном применении с ингибиторами МАО, метилфенидатом возможно повышение концентрации фенобарбитала в плазме крови, что может приводить к токсическому действию и усилению угнетающего влияния на ЦНС.

При одновременном применении ГКС, кортикотропина, хлорамфеникола, циклоспорина, дакарбазина, гликозидов наперстянки, метронидазола, хинидина, карбамазепина и противосудорожных средств из группы сукцинимидов, эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов, антикоагулянтов – производных кумарина и индандиона, трициклических антидепрессантов, доксициклина, фенопрофена, хлорпромазина, фенилбутазона, витамина D, ксантинов возможно уменьшение интенсивности и длительности действия перечисленных препаратов вследствие усиления их метаболизма, что обусловлено индукцией микросомальных ферментов печени под влиянием фенобарбитала.

При одновременном применении возможно замедление всасывания фенобарбитала из кишечника.

При одновременном применении с ацетазоламидом возможны остеомаляция, рахит.

При одновременном применении с вальпроевой кислотой повышается концентрация фенобарбитала в плазме крови, что может сопровождаться выраженным седативным действием и летаргией. Сообщается о небольшом уменьшении концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

При одновременном применении уменьшается концентрация в плазме крови верапамила, нимодипина, фелодипина.

При одновременном применении с галотаном, энфлураном, фторотаном, метоксифлураном возможно повышение метаболизма средств для наркоза, что повышает риск токсического воздействия на печень, а в случае применения метоксифлурана - на печень и на почки.

При одновременном применении с гризеофульвином возможно снижение абсорбции гризеофульвина из кишечника; с кофеином - уменьшается снотворное действие фенобарбитала.

При одновременном применении с мапротилином помимо возможного угнетающего действия на ЦНС, мапротилин в высоких дозах может снижать судорожный порог и уменьшать противосудорожное действие барбитуратов.

При одновременном применении с парацетамолом у пациентов, получающих фенобарбитал, возможно уменьшение эффективности парацетамола. Описаны случаи развития гепатотоксичности.

При одновременном приеме пиридоксина в дозе 200 мг/сут возможно уменьшение концентрации фенобарбитала в плазме крови.

При одновременном применении примидона, фелбамата возможно повышение концентрации фенобарбитала в плазме крови.

При лечении дефицита фолиевой кислоты применение препаратов фолиевой кислоты уменьшает эффективность фенобарбитала.

Со стороны ЦНС: возможны слабость, сонливость, утомляемость, атаксия, депрессия (особенно у пожилых или ослабленных пациентов).

Со стороны системы кроветворения: редко - агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ: редко - нарушения кальциевого обмена.

Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд.

Применение при беременности и кормлении грудью

По некоторым данным применение фенобарбитала в качестве противосудорожного средства при беременности приводит к нарушению свертывания крови у новорожденного и может вызвать кровотечения в раннем послеродовом периоде (обычно в первые 24 ч после родов).

Если барбитураты применяют во время родов, рекомендуется принимать роды в условиях реанимационной готовности.

Барбитураты выделяются с грудным молоком. Прием барбитуратов кормящей матерью может вызывать угнетение ЦНС у грудного ребенка. Фенобарбитал, являясь индуктором ферментов микросомального окисления в печени, повышает ее дезинтоксикационную функцию, снижает концентрацию билирубина в сыворотке. Это свойство делает целесообразным применение фенобарбитала при гемолитической болезни новорожденных.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.

С осторожностью применять при нарушениях функции печени. При длительном применении возможно поражение печени.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан при тяжелых заболеваниях почек.

С осторожностью применять при нарушениях функции почек.

Применение у детей

Применение возможно согласно режиму дозирования.

Особые указания

С осторожностью применять у пациентов, злоупотребляющих лекарственными средствами или при указаниях в анамнезе на лекарственную зависимость; при нарушениях функции печени, острых или постоянных болях, нарушениях функции почек, заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся одышкой или обструкцией дыхательных путей, особенно при астматическом статусе. С осторожностью применяют парентерально при заболеваниях сердца, артериальной гипертензии.

При длительном применении возможно поражение печени.

Пациенты, обладающие повышенной чувствительностью к одному из барбитуратов, могут иметь повышенную чувствительность к другим барбитуратам.

Не следует применять фенобарбитал одновременно с гризеофульвином. При одновременном применении необходимо мониторирование концентраций производных гидантоина в плазме крови.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения наблюдается замедление скорости психомоторных реакций. Это необходимо учитывать лицам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.